درمان دررفتگی کشکک زانو(جابجایی پاتلا) بعلت صدمات واردشده به زانو

علل دررفتگی کشکک زانو

دررفتگی کشکک زانو زمانی رخ می‌دهد که چرخش ناگهانی این مفصل منجر به خارج شدن استخوان کشکک از محل طبیعی خود شود. این عارضه معمولاً در هنگام ورزش کردن و به موقع حرکات ناگهانی و تغییر جهت رخ می‌دهد. در این حالت پای شما محکم بر روی چمن (یا دیگر سطوح ورزشی) قرار گرفته و بدن شما حول محور زانو چرخش می‌کند با منقبض شدن عضله‌ی چهار سر (عضله‌ی اصلی ران در جلوی پا) استخوان کشکک کشیده شده و از شیار مخصوص خود خارج می‌شود. ازجمله ورزش‌هایی که این عارضه به طور شایع در آن‌ها اتفاق می افتد می‌توان به فوتبال و بسکتبال اشاره کرد.

ساختار کشکک زانو

استخوان کشکک یک استخوان آزاد و شناور در جلوی مفصل زانوست که در بالا به عضله‌ی چهار سر ران و در پایین به تاندون پاتلار (کشکک) متصل شده است. در دو طرف استخوان کشکک نیز یک نوار پهن بافتی به نام رتیناکولوم وجود دارد که برای پایداری استخوان کشکک لازم است. زیر سطح استخوان کشکک همانند حرف V لاتین بوده که با غضروف نرم مفصلی پوشیده شده است. این استخوان درون یک شیار بر روی انتهای استخوان ران (فمور) که به آن شیار تروکلئار گفته می‌شود حرکت می‌کند. شیار تروکلئار در حفظ پایداری استخوان کشکک اهمیت بسیار بالایی دارد. رشد کافی این شیار و درنتیجه عمق مناسب آن تعیین کننده‌ی میزان نیروی موردنیاز برای خارج کردن استخوان کشکک از شیار می‌باشد.

نقش استخوان کشکک، منتقل کردن نیرو از عضله‌ی چهار سر ران به استخوان ساق پا (درشت نی) از طریق تاندون پاتلار می‌باشد. این عمل باعث راست شدن زانو خواهد شد. استخوان کشکک با دور کردن عضله‌ی چهار سر از مرکز زانو باعث تقویت گشتاور و درنتیجه نیروی ایجاد شده توسط این عضله می‌شود. این امر بسیار مهم است چراکه عضله‌ی چهار سر به هنگام راه رفتن کل وزن بدن فرد و به هنگام ورزش کردن و تمرینات ورزشی چندین برابر وزن بدن را تحمل می‌کند.

ساختارهای آسیب دیده در دررفتگی کشکک زانو

در اثر دررفتگی کشکک زانو، رباطی که معمولاً استخوان کشکک را در شیار مخصوص خود نگه می‌دارد پاره خواهد شد. این رباط در واقع بخشی از رتیناکولوم کشکک در داخل مفصل زانو بوده و با نام رباط پتلوفمورال داخلی (MPFL) شناخته می‌شود. اکثر موارد دررفتگی کشکک زانو در حالی که زانو صاف است اتفاق می افتند چراکه در این حالت استخوان کشکک به طور کامل درون شیار خود قرار نگرفته و از ثبات و پایداری کمتری برخوردار است. استخوان کشکک معمولاً زمانی که زانو با زاویه‌ی 20 درجه خم شد درون شیار مخصوص خود قرار می‌گیرد و قبل از آن، رباط پتلوفمورال تنها ساختاری است که مسئول نگه داشتن این استخوان در وسط مفصل زانو می‌باشد. تقریباً در تمامی موارد دررفتگی، استخوان کشکک به طرفین زانو حرکت می‌کند درنتیجه رباط میانی کشیده شده و یا پاره می‌شود. رباط پتلوفمورال داخلی (MPFL) در یک سر به استخوان کشکک و در سر دیگر خود به انتهای استخوان ران متصل می‌شود. در اثر دررفتگی ممکن است هرجایی از این رباط دچار پارگی شود.

دیگر آسیب‌های مربوط به مفصل زانو

زمانی که بیمار دچار دررفتگی کشکک زانو می‌شود ممکن است آسیب‌های دیگری نیز به طور همزمان درون خود مفصل زانو ایجاد شده باشند. با حرکت کردن استخوان کشکک، غضروف مفصلی ممکن است دچار پارگی شده و آسیب ببیند. در موارد نادر ممکن است تکه‌ای غضروف از سر استخوان ران (فمور) و یا زیر استخوان کشکک کنده شده و درون مفصل زانو گیر کند. این مشکل سبب قفل شدن و گرفتن زانو و آسیب‌های بعدی به این مفصل خواهد شد.

علائم عارضه

در اکثر موارد، بیمار زمان وقوع دررفتگی و پیچیدن زانوی خود را توصیف می‌کند و می‌گوید که کشکک به صورت خود به خودی به محل طبیعی بازگشت و یا کسی آن را جای انداخت. پس از آسیب معمولاً بیمار شاهد درد و تورم شدید در زانوی خود خواهد بود. در برخی از موارد بیمار قبلاً به دررفتگی مبتلا شده است. به این عارضه ناپایداری مکرر کشکک گفته می‌شود که نحوه‌ی درمان آن با دررفتگی‌های بار اول متفاوت خواهد بود.

عوامل خطر

عواملی وجود دارند که می‌توانند خطر بروز دررفتگی را در شما افزایش دهند. این عوامل را می‌توان به صورت عوامل تاثیرگذار مستقیم و غیرمستقیم بر روی زانو تقسیم بندی کرد.

• ازجمله عوامل تاثیرگذار مستقیم می‌توان به عدم رشد مناسب استخوان‌ها در شیار تروکلئار در انتهای استخوان ران (فمور) اشاره کرد که استخوان کشکک به طور طبیعی در این شیار حرکت می‌کند. به این عارضه دیسپلازی تروکلئار گفته می‌شود که در طی آن مقاومت استخوانی کمتری در برابر دررفتگی کشکک زانو وجود خواهد داشت.
• یکی دیگر از عوامل، بالا قرار گرفتن استخوان کشکک در زانو می‌باشد (پاتلا آلتا). در این مورد استخوان کشکک با فاصله‌ی بیشتری نسبت به شیار استخوانی تروکلئار قرار می‌گیرد و برای ثابت ماندن در مرکز زانو بیشتر به بافت‌های نرم و رباط‌ها متکی خواهد بود.
• در آخر، در صورتی که اتصال کشکک زانو با استخوان ساق پا (درشت نی) بیش از حد به طرف خارج چرخیده باشد، یک فشار مستقیم به طرف خارج زانو بر روی استخوان کشکک وارد خواهد شد.

ازجمله عوامل تاثیرگذار غیرمستقیم می‌توان به چرخش پا از ناحیه‌ی استخوان ران (چرخش فمور) یا ساق (چرخش درشت نی) اشاره کرد. هر دوی این مشکلات باعث می‌شوند تا عضلات پا، استخوان کشکک را بیش از اندازه به طرف خارج بکشند. کف پای صاف نیز می‌تواند خطر بروز دررفتگی کشکک را افزایش دهد چراکه پاهای فرد ضربدری (قفل زانو) شده و نیروی وارد شده بر روی استخوان کشکک خارجی‌تر از حالت عادی خواهد بود. همچنین در صورتی که رباط‌ها و تاندون‌های بدن شما سست هستند، رباط‌هایی که استخوان کشکک را در محل خود نگه می‌دارند ممکن است کشیده شده و از محل طبیعی خارج شوند. در نهایت، ضعف در عضلات محوری و عضلات لگن می‌تواند کنترل عضلاتی بر روی اندام تحتانی ازجمله زانوها را کاهش دهد.

تشخیص عارضه

در همه‌ی موارد از پای فرد عکس برداری می‌شود. این کار برای تأیید جا افتادن استخوان کشکک و عدم دررفتگی آن لازم خواهد بود. همچنین شکستگی‌های احتمالی نیز بررسی خواهند شد. چرخش استخوان کشکک نیز در این حین تشخیص داده خواهد شد. در نهایت، ارتفاع استخوان کشکک و همچنین عمق شیار تروکلئار بررسی می‌شود.

می‌توان برای بررسی رباط پتلوفمورال داخلی (MPFL) و تشخیص محل پارگی آن از اسکن MRI استفاده نمود. با استفاده از این روش می‌توان سطوح غضروفی را نیز با دقت بالا مورد بررسی قرار داده و دیگر آسیب‌های وارد شده به زانو را تشخیص داد. سی تی اسکن نیز برای تشخیص تراز بودن استخوان‌ها در اندام تحتانی و همچنین برنامه ریزی عمل جراحی در مورد ورزشکارانی با دررفتگی‌های مکرر انجام خواهد شد.

درمان دررفتگی استخوان کشکک زانو

ازجمله روش‌هایی که پزشکان برای درمان دررفتگی کشکک زانو مورد استفاده قرار می‌دهند می‌توان به روش‌های زیر اشاره کرد:

جا انداختن زانو

در هنگام معاینه، در صورتی که استخوان کشکک هنوز دچار دررفتگی باشد می‌توان آن را در خارج از مفصل زانو لمس کرد. در اکثر موارد می‌توان به آسانی و با یک فشار ملایم آن را به موقعیت طبیعی خود بازگرداند. در برخی از موارد این کار نیازمند استفاده از داروهای آرام بخش در بخش اورژانس می‌باشد. زمانی که کشکک زانو به محل طبیعی خود بازگشت فرد نسبت به لمس در ناحیه‌ی آسیب دیده که معمولاً در سمت داخل مفصل زانو در محل پارگی رباط پتلوفمورال داخلی می‌باشد حساس خواهد بود. فشار دادن استخوان کشکک به سمت خارج زانو منجر به یک واکنش دردناک در بیمار خواهد شد. در صورتی که دررفتگی در هفته‌های اخیر رخ داده باشد، فرد در سمت داخل زانوی خود دچار تورم بوده و همچنین در صورتی که آسیبی به غضروف‌ها وارد شده باشد، فرد در خط استخوان کشکک خود نسبت به لمس حساس خواهد بود.

فیزیوتراپی

اکثر دررفتگی‌های دفعه‌ی اول کشکک بدون نیاز به عمل جراحی درمان می‌شوند. برای درمان این عارضه مدت کوتاهی مفصل فرد بدون تحرک ثابت شده (بریس زانو) که معمولاً به مدت 2 تا 4 هفته این کار انجام می‌شود. پس از آن از روش‌های درمانی فیزیوتراپی مثل اولتراسوند برای افزایش دامنه‌ی حرکتی و بازیابی قدرت زانو استفاده می‌شود.

به علاوه یک برنامه‌ی تقویتی متمرکز برای عضلات محوری و عضلات لگن فرد لازم است. این کار در پیشگیری از دررفتگی‌های آتی لازم خواهد بود.

زمانی که تورم زانو و درد بیمار از بین رفته و دامنه‌ی حرکتی به حداکثر میزان برسد، فرد می‌تواند فعالیت‌های قبلی خود را ادامه داده و حتی دوباره به ورزش بپردازد.

اکثر افرادی که دچار دررفتگی استخوان کشکک می‌شوند پس از یک دوره توانبخشی با موفقیت به فعالیت‌های ورزشی خود باز می‌گردند. این کار ممکن است نیازمند چند ماه فیزیوتراپی پیشرونده و منظم باشد. تنها بخش کمی از بیماران که معمولاً کمتر از 20 درصد آن‌ها را تشکیل می‌دهد به ناپایداری مکرر کشکک زانو مبتلا می‌شوند.

عمل جراحی

با وجود اینکه اکثر بیماران بدون انجام عمل جراحی به خوبی فعالیت‌های خود را ادامه می‌دهند، تعداد کمی از بیماران با انجام عمل جراحی زودهنگام برای دررفتگی کشکک زانو ممکن است سود ببرند. زمانی که تکه‌های استخوان یا غضروف درون فضای مفصل زانو شناور باشند ممکن است گیر کرده و باعث آسیب‌های بیشتر به مفصل شوند. در این موارد انجام عمل آرتروسکوپی برای برداشتن این تکه‌ها مفید است. در صورتی که پس از جا انداختن استخوان کشکک مقدری چرخیدگی به طرف خارج در آن مشاهده شد، ممکن است رباط پتلوفمورال داخلی کشیده شده باشد و بهبودی آن بدون ترمیم میسر نباشد.

روش‌های درمانی جراحی برای دررفتگی کشکک زانو

در اکثر موارد ابتدا باید مشخص شود که آیا رباط پتلوفمورال داخلی آسیب دیده و یا دکمه‌ی استخوان درشت نی دچار چرخیدگی شده یا خیر. در صورت آسیب دیدن رباط پتلوفمورال داخلی می‌توان آن را با استفاده از پیوند بافت ترمیم کرد. در صورتی که پارگی این رباط طولانی بوده و کیفیت بافت برای ترمیم آن با کمک بخیه ضعیف باشد، باید از پیوند بافت از خود فرد (اتوگرافت) و یا پیوند از یک جسد (آلوگرافت) استفاده کرد. در صورتی که دکمه‌ی درشت نی بیش از حد چرخیده باشد می‌توان آن را برید (استئوتومی) و با در یک موقعیت بهتر با استفاده از پیچ و پلاک آن را نصب کرد.

در موارد نادر که شیار تروکلئار برای استخوان کشکک عمق کمی دارد ممکن است لازم باشد تا برای عمیق‌تر کردن این شیار از عمل جراحی استفاده شود. در موارد نادر دیگری که در آن‌ها استخوان کشکک بیش از حد بالا بر روی زانو قرار گرفته است ممکن است لازم باشد تا با کمک عمل جراحی، استخوان کشکک پایین‌تر آورده شود تا بتواند بهتر درون شیار تروکلئار حرکت کند.

بهبودی پس از عمل جراحی دررفتگی کشکک زانو

در صورت انجام آرتروسکوپی برای برداشتن تکه‌های بافتی شناور درون مفصل پس از دررفتگی، دوره‌ی بهبودی فرد کوتاه بوده و تفاوت چندانی با روش‌های درمانی بدون جراحی نخواهد داشت. به منظور بازیابی قدرت و دامنه‌ی حرکتی، برنامه‌های فیزیوتراپی به مدت چند ماه برای بیمار ضروری خواهند بود.

عمل جراحی پایدار کننده‌ی کشکک زانو به مدت زمان بسیار بیشتری برای بهبودی احتیاج خواهد داشت. این عمل جراحی معمولاً نیازمند برش‌های بزرگ‌تری می‌باشد. پس از انجام عمل جراحی مدت زمانی برای بهبودی‌ترمیم های انجام شده و بازسازی رباط‌ها نیاز خواهد بود. در صورت بریدن استخوان‌ها نیز زمانی برای بهبودی آن‌ها لازم است. بهبودی پس از این عمل‌های جراحی معمولاً چندین ماه زمان می‌برد البته این زمان تا حد بسیار زیادی به نوع عمل انجام شده بستگی خواهد داشت.

پس از دررفتگی کشکک زانو چه تمریناتی توصیه می‌شوند؟

تمرینات توصیه شده پس از عمل جراحی عبارت‌اند از:

تمرین انقباض عضله‌ی چهار سر ران در حالت ایستا

با فشار دادن زانوی خود بر روی یک حوله که در زیر آن قرار داده‌اید، عضله‌ی چهار سر ران (جلوی پا) خود را منقبض کنید. انگشتان خود را بر روی قسمت داخلی این عضله قرار دهید تا عضله را در طول انقباض حس کنید. این موقعیت را به مدت 5 ثانیه حفظ کرده و سپس این تمرین را 10 مرتبه با بیشترین فشار ممکن بدون تشدید علائم عارضه تکرار کنید.

انقباض عضلات نزدیک کننده (در حالت خوابیده به پشت)

این تمرین را در حالت خوابیده به پشت و همانگونه که در تصویر نشان داده شده است با یک توپ پیلاتس در بین پاهای خود شروع کنید. عضلات ران (چهار سر) خود را با صاف کردن زانوها منقبض کنید و سپس به آرامی توپ بین پاهای خود را فشار دهید. این کار منجر به انقباض عضلات نزدیک کننده‌ی پاها (ادداکتور) خواهد شد. این حالت را به مدت 5 ثانیه نگه داشته و سپس 10 مرتبه با بیشترین فشار ممکن آن را تکرار کنید به شرطی که تمرین موجب احساس درد نشود.

خم و راست کردن زانو

زانوی خود را تا حد امکان خم و راست کنید تا جایی که دردی احساس نکرده و فقط مقدار کمی احساس کشیدگی کنید. به تدریج میزان حرکت خود را تا حد تحمل افزایش دهید البته تا جایی که موجب احساس درد نشود. این تمرین را به شرطی که علائم عارضه‌ی شما تشدید نشوند 10 تا 20 مرتبه تکرار کنید.

بردن پاها به طرف عقب

برای شروع این تمرین یک میز یا صندلی را برای حفظ تعادل بگیرید. در حالی که کمر و پاهای خود را صاف نگه داشته‌اید به آرامی پای خود را به طرف عقب ببرید و عضلات باسن (سرینی) خود را منقبض کنید. این حالت را به مدت 2 ثانیه حفظ کرده و به حالت اولیه بازگردید. تا جایی که احساس درد نمی‌کنید این تمرین را 10 مرتبه تکرار کنید.